8. MDT/MTB在头颈肿瘤诊疗中的应用 陈晓红： 头颈肿瘤解剖关系复杂、重要器官密集、病理类型繁多、安全切缘受限，在肿瘤治疗的决策中，多学科团队决策是现实需求。始于英国的MDT，现已成为推行肿瘤规范化治疗最有效的手段之一。落地中国30余年，目前仍面临推广程度有限、决策水平有待提升、可及的设备技术制约等三大矛盾。本小组将以这三大问题为中心，展开深入讨论，为提高我国头颈肿瘤总体疗效建言献策。 陈晓红： 作为中华医学会和中国医师学会头颈外科分会头颈学组组长，您如何评价头颈肿瘤MDT过去10余年在我国的推广应用？ 李晓明： 头颈癌治疗需要采取MDT参与已取得共识，其核心是以患者为中心，以多学科专业人员为依托，为患者提供科学的诊疗服务模式，具体通过MDT病例讨论会形式开展。国内开展头颈癌MDT治疗近十余年发展较快，在很多大的医学中心和三甲医院，对于复杂和棘手的局部晚期和复发转移头颈癌开展以头颈外科医师为主导的MDT治疗，对头颈肿瘤的规范化治疗起到了积极推动作用。但总体上讲，MDT概念和策略的普及和应用在国内还没有得到普遍开展，有些医院特别是基层医院还没有开展或开展的不够规范，为了进一步提高我国头颈肿瘤的治疗水平，需要不断推进头颈癌MDT治疗的理念、策略及方法，这一任务仍然任重道远。 陈晓红： 贵单位MTD历史悠久，请向全国同行分享经验。 刘绍严： MDT是团队协作，但患者首诊外科，所以通常外科是团队的组织者和领导者，所以外科团队的工作作风对于团队的文化起到至关重要的作用。首先需要尊重团队每个成员的学术观念，要公平、公正对待每一个学术不同声音，不可以唯外科论，不可以唯资历论。第二，必须有高级别文献支撑，按照循证医学的证据登记作为最重要的依据。 陈晓红： 您是如何处理团队诊疗意见分歧(没有循证医学依据判别时)？ 易俊林： 综合治疗是肿瘤治疗的基本原则之一，MDT是保证治疗决策正确的实现方式。为解决意见分歧，首先，MDT团队的每一个成员要代表该学科的最高水平，同时对涉及到各学科都要有非常深入了解。其次，各学科需要充分表达提出建议的理由、依据。多听取其他专业的意见，在没有循证医学证据时，需要多听取经验丰富的专业、专家的意见。第三，以科学态度，充分讨论分歧的原因。基于对原因的分析，找到科学问题，如有可能，开展相应临床研究、解决分歧、促进专业发展。第四，最终决策时，请患者和家属参与，充分说明各种方案的利弊，考虑患者心理、社会、生活质量需求，让患者参与决策中。 陈晓红： 南方鼻咽癌居多，在原发性鼻咽癌的治疗，外科团队是如何在鼻咽癌这一大类非外科干预性疾病的MDT会诊中发挥作用？ 文卫平： 放疗是目前最主流的原发性鼻咽癌根治手段，效果好。即便如此，术科(尤指耳鼻咽喉科)大夫在原发性鼻咽癌的MDT会诊中依旧可以发挥作用。①绝大多数初发鼻咽癌患者初诊于耳鼻咽喉科，鼻内镜下活检明确诊断后，一般会由耳鼻喉科大夫发起MDT会诊。②对于鼻咽病灶深在的鼻咽癌，局麻活检往往未能取到肿瘤组织，通常会在全麻下行鼻内镜手术切开活检以明确诊断。③放疗后鼻咽残留或颈部残留病灶，挽救性手术是非常重要的补救措施。④针对T1N0M0的早期鼻咽癌患者，虽有回顾性研究在经过挑选的T1N0M0鼻咽癌患者中成功实施了鼻内镜手术，但鼻内镜手术是否可以替代放疗仍存在很大争议，期待前瞻性临床试验(NCT03353467)能够回答这个问题。 陈晓红： 对于一个疑难疾病判别，外科组和非手术组生存期疗效相当时，贵团队做出选择的依据是什么？ 董频： MDT决策主要依据3项。①根据肿瘤原发部位和术后愈合情况。当瘤体过大产生压迫症状及影响患者的神经功能时，可行手术部分切除，剩余部分使用放疗等补充治疗。②患选择更加有效的治疗方法。根据肿瘤病理，在预估生存期相当时，根据部分肿瘤指标选择更加敏感、副作用更小的治疗手段。③患者全身状况的评估。对存在全身状况差、不适宜手术的患者，一般先行非手术治疗。 陈晓红： 在MDT中，当不同大夫对治疗方案发生分歧时，目前也没有充分为文章依据作为判别依据，您是如何处理这种分歧的？ 王亮： 在没有指南和专家共识的情况下，不同专业背景造成的认知差异，是存在MDT分歧的最主要原因。在MTD讨论过程中，优势学科慢慢成为本领域疾病领导力量。如郑州大学一附院MDT团队中，病理科肿瘤分子诊断上、肿瘤内科淋巴瘤综合治疗、机器人外科团队在各自的领域，具有权威性。 总之，首先分析产生的原因，之后结合各种因素作出决策。对指南共识指导、会诊专业临床经验、患者疾病特点、治疗期望值、依从性、经济条件、家庭成员支持等综合进行分析，选择对于患者最有利的治疗方案。 陈晓红： MDT决策中，依据疗效作为最佳选择依据，很多患者经济原因，并不能按照计划完成方案，您团队如何针对这些患者制定方案？ 王琰： 患者因为各种原因不同意完整治疗方案后，对策包括：①建立信心。如新辅助治疗，如果效果良好，由于于患者建立信心，接受后续综合治疗。②节省费用。对于经济困难患者，在综合考量疗效前提下，选择病例选择单一治疗模式，可以节省治疗费用。 由于患者对医学了解和治疗预期千差万别，无法按同一方案解决所有问题。评估肿恶性程度、范围、全身状态判断其预后。如果首选外科手术，争取R0切除；如果首选非手术治疗，在综合多因素后，选择一个最有利于患者预后、临床可及的治疗方案。 陈晓红： 在专科医院中，MDT推行有哪些困难？如何克服这些困难？ 彭歆： 专科医院由于肿瘤综合治疗的相关多学科团队建制不全，尤其是缺少放疗和肿瘤内科专业人员，因此开展MDT存在一定的困难。专科医院经验：①院际间合作查房，讨论制定治疗方案；②线上病例讨论，由于不同医院的多学科团队同时现场参加讨论存在一定困难，因此线上的多学科病例讨论成为专科医院开展MDT的一种形式；③专科医院引进部分放疗和肿瘤内科专业人员，虽然便于开展多学科讨论，但依然存在治疗经验及治疗设备不足的问题，难以保持治疗的连续性。 韩正学： 关于专科医院开展MDT，有很大的困难，主要是相关团队人员结构的缺乏。专科医院，特别是口腔医院，头颈肿瘤科室以外科治疗为主，没有其他兄弟科室的帮助和支持，需要联合其他综合医院的放疗科，内科，检验科等配合。在相互配合方面，不如综合医院便利。 陶磊： 在专科医院的MDT建设工作中，可能会受限于医院综合学科设置不足的限制，在患者的全身情况评估和心脑血管疾病等合并症的治疗方面缺乏专科医师的参与指导。 为解决这些难题，可以安排相关人员外出学习相关业务技能并取得相应资质，另外以院外会诊的形式甚至组建跨院MDT合作团队。如今，线下+线上结合的MDT模式也收到了很好的效果，值得进一步探索和推广实施。 陈晓红： MDT团队有多支研究队伍，对一个疾病治疗，每个队伍都有自己的选择偏好，当您主持一个会议时，是如何平衡这些矛盾，避免决策偏歧？ 郭晔： 作为MDT主持，首先要摒弃对于自身学科的内在限制，保持客观中立立场，充分听取不同学科的讨论意见。其次，要基于循证学依据和指南共识的推荐，有理有据地分析讨论中的分歧。再次，要根据本中心不同学科的临床能力，在不违背治疗原则的前提下追求最佳治疗结果。最后，要充分告知患者和家属不同治疗手段的利弊，尊重并听取其意见作为重要的治疗选择参考因素。 桂琳： MTB在MDT基础上联合分子生物学、遗传学、生物信息学、分子病理等专家，共同对肿瘤患者的基础信息、诊疗史、影像学、病理学表现以及肿瘤基因组变异情况进行解读和讨论，为肿瘤患者的精准治疗提供策略和方案。 MDT/MTB是循症医学基础上的个体化治疗。MDT/MTB需要团队慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳临床研究证据，同时结合临床医师的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 陈晓红： 您是MDT积极推动者，现在又参与MTB的工作，您如何看待两者的区别？ 刘原照： MDT已经在国内三甲医院广泛开展。MTB主要目的是从分子层面讨论肿瘤治疗问题。MTB将综合分析和考量患者肿瘤临床特征、基因变异情况、药物毒性、超适应症用药的保险覆盖范围和目前可及的临床试验等因素，提出更精确的以患者为中心的个性化临床诊疗方案。以北京同仁医院及北京医院等专家为主运行5年的腺样囊性癌多学科团队及2023年成立的头颈部MTB学会的实践表明，MTB使得相关肿瘤的治疗水平更上一层楼。 国内MTB刚刚起步，MTB将弥补MDT的不足，虽然MTB的重要性日益凸显，但其定义、标准、指南、基本要求等问题尚需要进一步完善。 陈晓红： 分子病理诊断已经应用到临床治疗方案决策中，请您展望未来MTB诊断中分子病理的价值？ 朴颖实： 分子病理从理论研究层面越来越多地迈入临床应用领域，国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2020年)》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用，在国内很有必要广泛推行MTB。分子病理检测涵盖多种检测技术，病理医师会根据患者所患疾病种类及情况的不同，选择最为合理的检测手段及检测项目，为患者的个体化诊疗保驾护航。 陈晓红： 医学影像从传统诊断已经向疗效预判、医疗决策提供指导意见，请您影像组学展望未来可能对MDT和MTB的贡献？ 鲜军舫： 首先，在头颈肿瘤疗效及预后方面，影像组学有望帮助提高预测疗效及预后的效能。虽然头颈鳞癌的TNM分期与肿瘤局部控制率和总体生存期显著相关，相同分期患者预后和治疗效果仍存在很大差异。影像组学通过高通量提取影像特征，在肿瘤疗效及预后预测方向具备良好的应用前景。其次，影像组学与病理组学、基因结合，提高影像组学特征的可解释性，并进一步基于肿瘤组织形态学、微环境等特征提高疗效及预后预测的效能。最后，影像组学有望为评估肿瘤分子边界提供更多定量参考依据。 陈晓红： MDT目前很多没有收费标准，请问收费有何建议？进行多学科病理讨论，尤其是线上讨论，哪些患者某些信息是绝对必须隐去的？ 武峰： 当前MDT的收费标准均由各医院自行确定，一般参照会诊专家人数收费，金额相差较大。目前物价部门对于MDT诊疗模式没有明确的收费标准，每个医院的收费标准不统一，这样无法体现MDT团队人员的劳动价值，一定程度上影响MDT服务模式的推广应用。 MDT线上讨论时，需要切实保护患者隐私，并需对所有可识别患者身份的个人信息进行脱敏处理。《民法典》第1034条第3款规定：“个人信息中的私密信息，适用有关隐私权的规定；没有规定的，适用有关个人信息保护的规定。”与个人相关的信息如果不属于隐私权保护的范畴，但具有“可识别性”的特征，则可以作为个人信息保护，应当遵从个人信息保护的要求和规定；而对于构成隐私的个人信息，可以受到隐私权和个人信息的双重保护。 陈晓红： 您对我国MDT和MTB在我国基层医院推广，有哪些具体建议？ 潘新良： 肿瘤的治疗已从经验医学时代、循证医学时代进入到精准医疗、个体化医疗时代。MDT/MTB是基于对肿瘤深入研究和认识建立起的先进诊疗模式，也必将成为肿瘤诊疗的规范化模式，推动肿瘤诊疗向精准化、个体化迈进。事实证明该模式对提高患者生存率和改善患者生活质量有益，是值得推广的。 然而，受限于专业人才数量、设备、资金、检测手段和病源数量，现阶段在基层医院全面开展MDT/MTB面临较大挑战，建议基层医院首先寻求与已开展MDT/MTB的大型三甲医院建立长期合作机制。一方面通过学术交流、人才进修、会诊与转诊的方式学习理念、积累经验，另一方面依托上述条件逐步建立规范和完善的体系。与此同时，呼吁大型三甲医院尽量向基层医院共享其开展MDT/MTB的硬件资源，帮助基层医院建立规范化的多学科讨论，最终使更多患者获益。 陈晓红： 您对MDT团队的文化建设有什么建议？ 黄志刚： MDT的诊疗模式和传统的医学个人经验治疗模式既有区别又有联系。MDT需要团队每个人把自己最好的经验风险给团队，同时又需要团队领导去伪存真，在众多的决策中优势比较，根据患者做出个体化决策。重要做好以下三个方面工作，团队文化非常重要，既要民主，又要集中；既要尊重指南和数据，又要考虑患者个体化选择；既要借鉴老教授的个人经验，又要重视年轻人掌握的meta分析等客观数据。 陈晓红： 感谢各位教授精彩发言！总结大家的意见，首先，坚持以患者为中心是MDT决策的首要原则。既重视患者生存期、生活质量等客观指标，也要尊重患者主观诉求。其次，坚持指南共识和个体化方案的有机结合。既要尊重既往的高级别证据，又要实事求是考虑患者经济社会角色等个体化因素，做出可及性的治疗决策。最后，积极鼓励对目前没有指南指导的疑难病症踊跃开展临床试验。